Caduta in ospedale e decesso

Il consulente nominato dal giudice accertava che la caduta in ospedale di G.V con frattura del bacino lo aveva portato a una situazione di immobilizzazione nel letto ed era stata determinante nel decadimento delle sue funzioni vitali già precarie fino a portarlo al decesso e, quindi, vi era una responsabilità dell’ospedale per non aver vigilato per impedire che un soggetto da proteggere cadesse in ospedale.

In particolare così riportava la consulenza tecnica disposta dal giudice “Per quanto riguarda la causa del decesso del signor G.V, non essendo stato effettuato un esame autoptico, è necessario basarsi sulla sola documentazione in atti. Un’attenta e approfondita analisi della stessa consente di riferire la causa dell’exitus ad acuta insufficienza cardio-respiratoria conseguente a sindrome da allettamento in soggetto di 92 anni affetto da infezione dell’apparato respiratorio, scompenso cardiaco in cardiopatia ipocinetica, pregresso infarto NSTEMI, insufficienza aortica moderata, fibrillazione atriale cronica in terapia anticoagulante orale, aneurisma dell’aorta addominale, ipertensione arteriosa, bronco pneumopatia cronica ostruttiva, insufficienza renale cronica, angiodisplasia del colon con episodi di retto ragia e anemizzazione, artrosi polidistrettuale con difficoltà deambulatorie e recente frattura della branca ileo-publica destra. Si ricorda che, nel soggetto costretto a immobilizzazione a letto o con una importante limitazione della mobilizzazione, specie se anziano e/o particolarmente defedato, si possono instaurare un insieme di alterazioni locali e sistemiche tali da costruire, nel complesso, un vero e proprio quadro sindromico, spesso refrattario alla somministrazione di adeguate terapie farmacologiche. In tali casi, l’atonia del sistema cardiovascolare e la stasi del circolo inducono lo spostamento dei liquidi negli spazi extracellulari, con conseguente ipovolemia, deficit del ritorno venoso e, quindi della gittata cardiaca. Oltre all’embolia polmonare, uno dei maggiori pericoli correlati all’allettamento nei soggetti anziani e defedati (come nel caso in esame) è rappresentato dalle infezioni urinarie e/o infezioni sistemiche e70 broncopolmoniti ipostatiche (causa prevalente di morte dell’anziano soprattutto se ospedalizzato) e progressiva insufficienza multi organo. La sindrome di allettamento può avere effetti anche sull’equilibrio psichico del paziente, determinando stati di agitazione psico-motoria, disorientamento spazio-temporale, e, talora, deterioramento cognitivo rapido, soprattutto nei soggetti anziani. Il tasso di mortalità in presenza di complicanze correlate all’allettamento è del 50% nonostante appropriata terapia, a causa dell’instaurarsi di condizioni quali le superinfezioni batteriche secondarie del polmone o sistemiche e la compromissione multipla di altri organi ed apparati (specialmente l’insufficienza renale e epatica).

Alla luce di quanto finora affermato, appare evidente come una sindrome da allettamento con insufficienza multi organo ingravescenta abbia caratterizzato la storia clinica di G.V. Le importanti limitazioni alla mobilizzazione conseguenti alle numerose comorbidità da cui il paziente era affetto hanno determinato la stasi del circolo ematico con conseguente aggravamento, nel tempo, dell’unsufficienza cardiaca cronica, e comparsa di stasi polmonare.

Come si apprendeva, infatti, dalle cartelle cliniche agli atti, il signor G.V, presso la struttura di residenza, deambulava col girello, presentava facile affaticabilità e necessitava di ausilio nei passaggi posturali. Inoltre, il paziente era affetto da patologie cardiache e respiratorie. A questa condizione si aggiungevano gli episodi di retto ragia e anemizzazione che, oltre ad influire negativamente sul quadro clinico generale, comportavano la necessità di due ricoveri ospedalieri ravvicinati nel tempo. Per quanto finosra esposto, appare altamente probabile che la caduta in repaparto e cagione di una frattura della branca ileo-bubica di destra, abbia avuto un ruolo concausale, nel determinismo del decesso del Sg. G.V. A tal proposito appaiono doverose alcune precisazioni. Rispetto alla sussistenza di eventuali responsabilità della struttura ospedaliera nel verificarsi della caduta di G.V e della frattura del bacino, nel caso in esame si rileva una condotta non del tutto rispettosa delle buone pratiche cliniche circa la prevenzione delle cadute ospedaliere.

Le linee Guida Ministeriali (Ministero della salute “Raccomandazione per la prevenzione e la gestione della caduta del paziente nelle strutture sanitarie” 1 dicembre 2011) raccomandano, al momento dell’ingresso di un nuovo paziente, di effettuare una valutazione del quadro clinico generale, al fine di individuare se e quale tipo di accorgimento anticaduta sia necessario applicare. La prevenzione delle cadute nei pazienti a rischio si ottiene mediante la messa in atto di interventi multifattoriali che vanno dalla semplice vigilanza e/o applicazione di sponde ai letti e cinture alle carrozzine, all’utilizzo di presidi specifici più invasivi per il contenimento. Appaino poi sempre necessarie alcune strategie, fra cui: educare il paziente e gli eventuali carengivers circa le modalità corrette per una movimentazione e deambulazione in sicurezza, limitare il più possibile gli ostacoli ambientali e attuare programmi riabilitativi. Nel caso in esame non risulta che, al momento del ricovero ospedaliero, sia stata eseguita una valutazione del rischio di cadute. E’ unicamente presente un’analisi mediante Scala di Conley esguita, tuttavia, a seguito dell’evento traumatico e riportata nella scheda di segnalazione dell’infortunio. La mancanza di un’adeguata valutazione del rischio di cadute rappresenta un discostamento dalle buone pratiche innanzi ricordate.

Pur in assenza di una valutazione clinica all’ingresso, in considerazione dell’età avanzata, delle pliricomorbidità da cui era affetto e delle difficoltà di movimentazione segnalate in cartella clinica, si può ragionevolmente concludere che il Sig. G.V fosse un paziente a rischio di caduta. Tale considerazione è corroborata anche dalla valutazione tramite Scala di Coloney effettuata a seguito dell’infortunio secondo cui il paziente rientrava nei soggetti a rischio.

Il signor G.V era, pertanto, prudenzialmente meritevole di sorveglianza al fine di prevenure eventuali cadute. Le condizioni generali non erano tali da richiedere l’utilizzo di mezzi invasivi di contenzione, la cui efficacia è, peraltro, dibattuta: tuttavia, sarebbe stata opportuna una vigilanza quanto più continua possibile e, nei momenti di inevitabile assenza del personale sanitario per cause di servizio, l’applicazione di presidi anticaduta.

Non era, infatti, sufficiente richiedere al paziente di non alzarsi da solo e di avvisare con dispositivi sonori il personale infermieristico in caso di necessità, ma era prudenzialmente necessario applicare dei mezzi fisici, quali le sponde o le apposite cinture, per prevenire movimenti potenzialmente rischiosi. Dalla cartella clinica del ricovero e dalla scheda di segnalazione di infortunio emerge come il paziente scivolasse a terra nel tentativo di alzarsi dalla comoda durante la cena. Al momento dell’evento, dunque, il signor G.V non era sottoposto a vigilanza da parte del personale infermieristico o di carengivers, e non era in alcun modo assicurato alla sedia.

La caduta e le conseguenze della stessa possono essere, pertanto, considerate causalmente correlate alla carente sorveglianza.

Alla luce di quanto enunciato, si ritiene criticabile la scelta dei sanitari di non mettere prudenzialmente in atto misure anti-caduta nei confronti del sig. G.V in considerazione del suo quadro clinico generale. Tale condotta si discosta da quanto riportato dalle regole di buona pratica clinica.

In secondo luogo appare opportuno precisare ulteriormente come la caduta abbia avuto un ruolo concausale nel determinare il decesso del sig. G.V: la caduta e gli esiti da essa derivanti andarono ad aggravare, in maniera concausale, un quadro clinico che era già compromesso”